撤銷訴訟範例－取消勞保被保險人資格之行政處分
狀別：行政訴訟起訴狀
原 告 楊○○ ○○縣○○鄉○○村○鄰○○路○段○○巷○○號
被 告 ○○地區勞工保險局 ○○市○○○路○段○○號
法定代理人 ○○○ 同右
為原告因請求勞保局給付傷病及診療費事件，不服行政院勞工委員會中華民國○○○年○月○○日台○○勞訴字第○○○○○○號訴願決定，故提起行政訴訟如左：
訴之聲明
訴願決定及原處分均撤銷
事實及理由
壹、程序上之敘明：
一、查本案原處分函○○地區勞工保險局○○勞承字第○○○○○○號取消原告被保險人資格，此函並未合法送達於申請人，僅註明由投保單位轉交，雖司法院院字第一四三○號解釋謂﹁原訴願人以外之利害關係人，既未受原決定之送達，其提起再訴願之期間，自應由其知悉時起算﹂。惟查原告因燒傷嚴重，支出龐大醫藥費，身心俱疲，蒙受更大創傷。故乃善意隱瞞，而由其弟楊□□代提起訴願。後因非適格當事人而遭駁回，此時原告知悉，欲謀求補救，亦無法補救程序上之失誤，以致其後之行政訴訟亦因程序不合駁回。縱觀全案，原告知悉已無法挽回程序上之不合，非因原告之過失，致逾越法定期間，於法︵知悉時無法補救︶，於情︵原告受創，由弟楊□□提起︶皆有可憫，應可申明理由向 鈞院請求裁示係非因原告之過失逾越期限，特許原告重行提起審議、訴願、行政訴訟諸程序。
二、再者，所謂﹁同一事件﹂係指當事人、訴訟標的、應受判決事項之聲明三要件均相同。查本案原告為楊○○，前案申請人為楊□□，故二者非同一事件，訴願決定書認二者為同一事件，依一事不再理予以駁回，實屬殊誤。
貳、實體上之主張：
查楊○○於○○○年已進入○○公司工作加保，雖然○○公司於○○○年○月○○日將烤漆廠租給□□公司經營，而烤漆部份雖由□□公司經營，然於○○年○月○○日發生火災時，□□公司之許可證件於嗣後○○年○月○○日才核準下來，此時□□公司因受火災而停業，火災後就由◎◎公司整修繼續營業。楊○○火災受傷時還無□□公司，又未入◎◎公司工作、勞保又無法轉入◎◎公司。等傷勢全好時才入◎◎公司工作，勞保始轉入◎◎公司，此段時間楊○○之勞保即由楊□□向勞保局問保險如何轉換，勞保局人員都無法解決。勞保局人員無法解決問題，無辜之被保險人更如何能解決呢？楊○○於民國○○○年○月○○日開始入烤漆廠工作，至今從未離開工作崗位。且按月繳交保險費，僅因負責人更換投保單位申請變更，在行政公文須一定時間。及工廠發生火災而更換其經營者及行事，致使此段青黃不接時期危險負擔即歸於保險人誠屬不合，難以貫徹勞工保險法中勞工傷病意外災害共同分擔之精神，實難令人甘服，為此狀請 鈞院明鑒，賜判如訴之聲明，以保合法權益，至感德便。
謹 狀
○○高等行政法院 公鑒
證據：
證一：原處分書訴願及再訴願決定書影本各一件
證二：本件行政訴訟起訴副本一份
中 華 民 國 年 月 日
具狀人楊○○ (蓋章)
發佈日期：0000-00-00
